Contoh Formulir Permohonan IMB Usaha
CONTOH FORMAT FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) USAHA

No. Permohonan : Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten ......
di
......
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………
………………………………………………….
Tempat / langgal lahir : ……………………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………RT……….RW……
Desa………………………
Kecamatan……………………. Kab/ Kota……………………….
Telepon / Fax : ………………………/………………………………………………
Jenis Kelamin / Status
kawin
: ……………………………………………………………………….
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah......... tentang Mendirikan
Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten .....
Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah :
Jenis Permohonan : 1. Baru 2. Perubahan 3. Balik Nama
Lokasi Bangunan : …………………………………………..RT………./RW………….
Luas Tanah ( Lahan ) :
Desa……………… Kecamatan…………….Kabupaten .....
……………………….M2
Luas Bangunan : ……………………….M2
Fungsi Bangunan : ……………………………………………………………………….
Status Tanah : ……………………………………………………………………….
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.
Demikian Permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
..,……………………………
Hormat kami,
Pemohon
(…………………………………)

Selengkapnya silahkah Unduh